ประเภทเดี่ยว ระดับ 4 - 6 ปี 6 - 9 ปี
สมัครรอบคัดเลือกของภูมิภาค
ข้อมูลผู้สมัคร
ชื่อ ด.ช. ด.ญ.
ชื่อเล่น
ชั้น
โรงเรียน
อำเภอ จังหวัด
วัน/เดือน/ปี เกิด
อายุ
ปี เดือน
เชื้อชาติ
สัญชาติ
ความสามารถพิเศษ
งานอดิเรก
นิทานเรื่องโปรด

นิทานที่ใช้ประกวด

ช่วงเวลาที่อ่านหรือฟังนิทาน
เช้า กลางวัน เย็น ก่อนนอน ทุกเวลา
ผู้ที่เล่านิทานให้ฟังบ่อยที่สุด
คุณพ่อ คุณแม่ อ่านเอง คุณครู อื่นๆ
 
ประวัติผู้สมัคร
ชื่อบิดา
อายุ
ปี
อาชีพ
เบอร์มือถือ
ชื่อมารดา
อายุ
ปี
อาชีพ
เบอร์มือถือ
อีเมลพ่อ/แม่
facebook (ถ้ามี)
ที่อยู่(สำหรับติดต่อ)เลขที่ หมู่ที่
ตรอก/ซอย ถนน
แขวง/ตำบล เขต/อำเภอ
จังหวัด รหัสไปรษณีย์
       
แนบรูปถ่าย ผู้เข้าประกวด (ถ้ามี)

  ไฟล์รูปภาพต้องใหญ่ไม่เกิน 1 Mb
ข้อมูลผู้ที่กรอกใบสมัคร (*กรณีผู้สมัครไม่ได้กรอกใบสมัครด้วยตัวเอง)
ชื่อ
ความสัมพันธ์กับผู้สมัคร
เบอร์ติดต่อที่สะดวก 
อีเมล 
   

แจ้งรายละเอียด ของโครงการฯ ที่
บิดา
มารดา
ผู้กรอกใบสมัคร    
อื่นๆ (ระบุ) ชื่อ เบอร์ติดต่อ
  ทราบข่าวการประกวดจาก(โปรดระบุ)
 

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ และยินดีปฏิบัติตามเงื่อนไขของโครงการฯ ทุกประการ

 
 
หมายเหตุ :
- กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน เพื่อประโยชน์ของตัวท่านเอง
- ผู้สมัครประเภทเดี่ยว 4-6 ปี และ 6-9 ปี ต้องอายุไม่เกิน 6 ปี และ 9 ปี บริบูรณ์ ภายในการประกวดรอบชิงชนะเลิศ (31 ส.ค. 61)
- นิทานที่ใช้ประกวด สามารถเปลี่ยนแปลงได้ โดยแจ้งเจ้าหน้าที่อีกครั้งในวันประกวดรอบคัดเลือก
- สอบถามเพิ่มเติม โทร. 02 241 8000 ต่อ 582, 588, 589 มือถือ 085-931-0404 เว็บไซต์ www.motherandcare.in.th , www.tkpark.or.th , motherandcare@hotmail.com,
   Facebook/motherandcare